New Addmission

වෛද්‍ය පරීක්ෂණ වාර්ථාව

1. සම්පූර්ණ නම : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. උපන් දිනය : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. වයස : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. පදිංචි ස්ථානය : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. බර හා උස :   බර – ……………………………………………………         උස – ………………………………………………………………………..

6. දිනය : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. වෛද්‍ය වාර්ථාව ලබා ගක්කා වෛද්‍ය තුමා සිටින ස්ථානය : ……………………………………………………………………………………..

වෛද්‍යවරයාගේ සටහන්

සාමාන්‍ය       –          දුර්වලකම් ඇතොත්

1. ඇස් පෙනීම                   -

2. කන් ඇසීම                    -

3. නාසය                          -

4. දත්                              -

5. අත්/පා/ඇඟිලි                -

6. පෙනහළු                      -

7. හෘදය                          -

8. වකුගඩු                        -

9. ආමාශය                      -

10. දරුවා විශේෂ රෝගයකින් පෙලෙන්නේ නම් ඒ පිළිබඳ විස්තර -

11. දරුවා ගැන ගුරුවරිය විසින් දැක්විය යුතු විශේෂ අවධානයන් පිළිබඳ විස්තර -

වෛද්‍යවරයාගේ නම : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ස්ථානය / නිල මුද්‍රාව : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

අත්සන                 : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pages: 1 2