kindergarten Admission 2010
ළදරු පාසලට ඇතුලත්වීමේ අයදුම් පත්රය
දරුවා පිළිබද විස්තර
01. දරුවාගේ සම්පූර්ණ නම
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
02. උපන් දිනය
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
03. 20 ……… දිනට වයස අවු : ……………………………………… මාස : …………………………….. දින : …………………………………….
04. ආගම ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
05. සෞඛ්ය තත්වය …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
06. ශාරීරික ආබාධයක් ඇත්නම් ඒ ගැන කෙටි සටහනක් …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
07. දැනටමත් ළදරු පාසලක ඉගෙනුම ලබන්නේ නම් ඒ පිළිබදව විස්තර
පාසල : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ලිපිනය : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
පවුලේ විස්තර
01. පියාගේ සම්පූර්ණ නම :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
02. වයස : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
03. රැකියාව :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
04. රැකියා ස්ථානය: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
05. දුරකථන අංකය : කාර්යාලයේ ………………………………………. නිවසේ ……………………………………………………………………..
06. මවගේ සම්පූර්ණ නම : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
07. වයස : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
08. රැකියාව : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
09. රැකියා ස්ථානය : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. දුරකථන අංකය : කාර්යාලයේ …………………………………….. නිවසේ ………………………………………………………………………
11. පවුලේ දරුවන් සංඛ්යාව : ……………………… පිරිමි දරැවන් …………………………….ගැහැණු දරුවන්………………………………….
12. පවුපල් මාසික ආදායම : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
13. දරැවා භාරකරුවෙක් සෙවනේ ඇතිදැඩි වන්නේ නම් ඒ පිළිබදව විස්තර :
නම :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ලිපිනය :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
පදිංචිය
01. පදිංචි ස්ථානය : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
02. නිවසේ සිට එන්සෙෆ් ළදරු පාසලට ඇති දුර : ………………………………………………………….( කිලෝ මීටර්/ සැතපුම්)
03. ග්රාම සේවා වසම : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
04. ප්රදේශීය ලේකම් කොට්ඨාශය : ………………………………………………………………………………………………………………………………
05. පළාත් සභා කොට්ඨාශය : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
06. මැතිවරණ කොට්ඨාශය :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
07. තොරතුරු සනාථකරන ග්රම සේවා නිලධාරී මහතාගේ / මියගේ ප්රකාශය
……………………………………………………..
අත්සන
(නිල මුද්රාව) නම : …………………………………………………………………………………………………
දිනය : ………………………………………………………………………………………………..
මෙම ළදරු පාසලට ළමුන් ඇතුලත්වී අධ්යාපනය ලැබීම, එන්සෙෆ් ප්රාථමික පාසලට/ ද්විතීය පාසලට ඇතුලත්වීමට විශේෂ සුදුසුකමක් ලෙස, නොසලකන බව දැනුවත්ව සිටිමු.
අප විසින් ඉහත සඳහන් කර ඇති තොරතුරු සත්ය බව ප්රකාශ කරන අතර, ඒවා සනාථ කිරීමට අවශ්ය ලිපි ලේඛන ඉදිරිපත් කිරීමට අපි බැඳී සිටින බවට පොරොන්දු වෙන්නෙමු.
තවද ඉහත සදහන් තොරතුරු අසත්ය බව සනාථ වුවහොත් හෝ මෙම ළමයා සම්බන්ධ වෙනත් යම් කිසි ගැටළුවකදී හෝ ජාතික ළමා අධ්යාපන පදනම ගන්නා ඕනෑම තීරණයකට එකඟ වීමට අප බැඳී සිටින බවටද පොරොන්දු වෙමු.
මවගේ අත්සන : …………………………………………………………………………………………..
පියාගේ අත්සන : …………………………………………………………………………………………
දිනය :……………………………………………….
අයදුම් පත භාරගන්නා අවසාන දිනය : ……………………………………………………………………..
වෛද්ය පරීක්ෂණ වාර්ථාව
1. සම්පූර්ණ නම : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. උපන් දිනය : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. වයස : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. පදිංචි ස්ථානය : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. බර හා උස : බර – …………………………………………………… උස – ………………………………………………………………………..
6. දිනය : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. වෛද්ය වාර්ථාව ලබා ගක්කා වෛද්ය තුමා සිටින ස්ථානය : ……………………………………………………………………………………..
වෛද්යවරයාගේ සටහන්
සාමාන්ය – දුර්වලකම් ඇතොත්
1. ඇස් පෙනීම -
2. කන් ඇසීම -
3. නාසය -
4. දත් -
5. අත්/පා/ඇඟිලි -
6. පෙනහළු -
7. හෘදය -
8. වකුගඩු -
9. ආමාශය -
10. දරුවා විශේෂ රෝගයකින් පෙලෙන්නේ නම් ඒ පිළිබඳ විස්තර -
11. දරුවා ගැන ගුරුවරිය විසින් දැක්විය යුතු විශේෂ අවධානයන් පිළිබඳ විස්තර -
වෛද්යවරයාගේ නම : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ස්ථානය / නිල මුද්රාව : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
අත්සන : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
